こんにちは。薬剤師＆ケアマネ卵＆ブロガーのゆるやく
です。
管理薬剤師の宿命、個別指導。
過去5年間に運よく？2回ほど経験しました。
文字通り、個別指導で消耗しておりました。
それでもなんとか【概ね妥当】を勝ち取ることができました。
その経験を生かして、2回目は個別指導前から薬歴や調剤報酬算定に注意を払ってきました。
- 初めて個別指導が決まったときにネット上に情報がほとんどなく苦労した
- 2回受けることにより調剤個別指導のノウハウが身についた
- 次に個別指導を受けるときの知識の整理
- これから個別指導を控えた人への参考
そんな目的で今回記事を作成しました。
個別指導の評価
- 概ね妥当：当分の間個別指導は必要が無いと判断される
- 経過観察：軽微な指摘事項があった場合
その後のレセプトなどチェックで再度個別指導を行うか判断する - 再指導：1年後に再度個別指導実施
- 要監査：個別指導で不正請求が明らかになった場合は監査が入ります
- はじめに
- 調剤全般に関する事項
- 処方箋の変更調剤
- 処方監査は適正か？
- ジェネリック医薬品推進について
- 調剤済み処方箋に必要事項を記入①
- 調剤済み処方箋に必要事項を記入②
- 調剤録について
- 調剤料の算定ミスがないか入念にチェック
- 嚥下困難者加算等入っていれば、算定要件を再度精査せよ
- 一包化加算の算定要件は要注意・Dr指示だけではダメですよ
- 自家製材加算が入っている場合は、算定要件を精査せよ
- 計量混合調剤加算が入っている場合は、算定要件を精査せよ
- 時間外加算が入っている場合は、受付時間を確認せよ
- 先確認についてのチェック
- 薬歴の記入、保管方法は適切か精査せよ
- 薬情の内容が適切か精査せよ
- お薬手帳のシールの内容も精査せよ
- 電子薬歴についての注意点
- 麻薬管理指導加算を算定している場合は算定要件を精査せよ
- 重複投与・相互作用等防止加算を算定している場合は、要件を精査せよ
- ハイリスク加算を算定しているようなら、算定要件を精査せよ
- 乳幼児加算を算定しているようなら、算定要件を精査せよ
- かかりつけ薬剤師指導料
- 新しく追加になった、服薬中のフォローも重要
- 外来服薬支援料 算定している場合は注意
- 在宅患者訪問薬剤管理指導料
- 事務的な項目も、管理者は管理薬剤師
- 最後に
はじめに
この記事は、「個別指導において保険薬局に改善を求めた主な指摘事項」にもとづいて解説をしています。
- 開局したてで新規個別指導が１年後に実施されることが分かっている人
- 処方箋点数が高く、そろそろ個別指導に当たりそうな予感がする
- 個別指導の通知が来てしまった！
といった方向けに作成しています。
個別指導が来てしまってからこちらを見た場合は、一部手遅れなケースも考えられますがご了承ください。
できれば、常日頃から適正な調剤薬局運営を行うために、指導の有無をかかわらずご確認いただくことをお勧めいたします。
なお、こちらはいち薬剤師の見解であり、正式なものではありませんので
不明点などは薬剤師会に問い合わせる等していただき、確実性を担保して
いただきたいと思います。
また、あくまでも個別指導対策に特化した内容ですので、
もっと良い薬歴の書き方や、処方解析などにはあまり言及していません。
また、この記事が原因で発生したいかなる事象にも一切責任は負いかねるとともに、不備などを発見した場合は、お知らせいただけるとありがたいです。
調剤全般に関する事項
処方箋の取り扱い
Ⅰ 調剤全般に関する事項
処方箋原本の確認
Ⅰ－１ 処方箋の取扱い
〇 ファクシミリ等により電送された処方内容に基づいて行う薬剤の調製等について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・患者が処方箋を持参した場合に、処方箋の記載内容とファクシミリ等の処方内容が同一であることを確認していない。
なぜ、ＦＡＸと原本の付け合わせをしていないことが分かったのか、いきさつは不明です。考えられるのは、次の２つの最悪なケースです。
最悪なケースとしては、次の2点が挙げられる。
（ケース１）
調剤録の処方内容と、処方箋の内容が異なっていることが個別指導時に判明した
原因としては、
- 病院から薬局にＦＡＸする
- ＦＡＸ送信後病院は処方ミスに気付く
- 病院は処方箋を訂正するが、薬局へは訂正ＦＡＸしなかった
（ケース２）
支払基金側で、医科レセプトと薬局レセプトの内容を突合して、処方内容に差異があることが判明した。
ご存知でしたか？
最近の医科レセプトには、処方内容の詳細まで記載されていることを
（すべてではないようですが）
個別指導の前には、指導該当処方箋の処方内容と調剤録の再チェックをすると思います。
ＦＡＸ処方箋と思われるものはより慎重に入力ミスが無いかチェックした方がよさそうです。
- ここで、処方日、処方医の違い程度の間違えであれば取り下げ請求を実施しておけばよいと思います。
- 万一、調剤過誤に繋がるようなミスを発見した場合は、処方医や患者への連絡を経てから取り下げ請求となります。
あまり考えたくない状況ですね。
気づいたのが遅すぎるからそのまま放置するということだけはあってはならないので、早急に対応しましょう。
個別指導時も、現在対応中なのと、指摘されるまで対応していないのでは評価に雲泥の差が出ます。
めったにないことだとは思います。
個別指導に当たったレセプトは、処方入力ミスによる、調剤過誤の疑いが無いかチェック
入力ミスが発見されたら、取り下げ請求や、その他必要な対策を至急実施
ああ、考えただけで胃痛が・・・
不備処方箋受付
〇次の不備のある処方箋を受け付け、調剤を行っている不適切な例が認められたので改めること。
・保険医の押印がない。
・処方箋の使用期間を超過している。
・余白がある場合に、斜線等により余白である旨が表示されていない。
処方箋軽微な不備
処方医の印がない場合や、余白が明示されていない処方箋を発見した場合は、処方医に連絡を実施し対応方法を検討します。
本当はダメですが【以下余白】や【印】程度なら押してもらえるかもしれません。
期限切れ処方箋受付は調剤過誤
期限切れ処方箋受け付けが判明した場合は、調剤過誤に該当します。
処方医に連絡して対応方法を仰ぐしか方法はありません。
場合によっては取り下げ請求で済むかもしれません。
処方箋の記載に不備
〇「処方」欄の記載に次の不備のある処方箋につき、疑義照会をせずに調剤を行っている不適切な例が認められたので改めること。
・２つ以上の規格・単位がある医薬品の場合に規格・単位の記載がない。
・用量の記載がない又は不適切である。
・用法の記載がない又は不適切である。
規格・用量の記載がないのは論外として、用法の記載がなかったり、不適切（添付文書通りではない）な処方箋は多いと思います
添付文書通りでない用法があった場合は疑義照会をしてその記録を処方箋に記入しておきましょう。
もし、疑義照会記入忘れを発見したら、記入しておきましょう。
外用剤の用法（例えば、ロキソニンテープの患部）が無い処方箋は多いと思います。
これは地方によって見解が異なります。
【用法や使用部位記載がないものはすべて疑義照会せよ】
の地域もあれば
【患者さんに聞き取って、問題ないと判断できればそれを薬歴に記載する】
でよい場合もあります。
地域の薬剤師会に確認等しておきましょう。
- 容量においては、「セルタッチパップ １パック」
とかの手書き処方で
６枚入り、７枚入りがあるのに確認していない
「うちは7枚入りしか置いていない」は通用しません
これも疑義照会が必要です。 - 規格がない処方箋
疑義照会で記録を残す必要があることは言うまでもありません。
処方箋の変更調剤
Ⅰ－２処方内容の変更
〇処方内容の変更について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・薬剤の変更、用法の変更を、処方医に確認することなく行っている。
普通なら、薬局が勝手に処方変更はあり得ない！
そう思うかもしれませんが、意図せず認められない変更調剤をやっている可能性もあります。
- 局方品や、基礎的医薬品においては変更調剤のルールが複雑です。
- 指導対象処方箋に、局方品、基礎的医薬品が処方されていないか確認が必要です。
- もし変更してしまっていたら？事後報告となってしまいますが処方医に相談しましょう。
ああ・・・考えただけで胃が痛い
処方医も、そんなんどっちでもいいよ！って内心思うでしょう。
処方監査は適正か？
Ⅰ－３処方内容に関する薬学的確認
〇処方内容について確認を適切に行っていない（処方医への疑義照会を行っているものの、その内容等を処方箋又は調剤録に記載していないものを含む。）次の例が認められたので改めること。
- 薬剤の処方内容より禁忌投薬が疑われるもの
- 医薬品医療機器等法による承認内容と異なる効能効果（適応症）での処方が疑われるもの
- 医薬品医療機器等法による承認内容と異なる用法又は用量で処方されているもの
- 過量投与が疑われるもの
- 倍量処方が疑われるもの
- 相互作用（併用禁忌・併用注意）が疑われるもの
- 重複投薬が疑われるもの
- 薬学的に問題がある多剤併用が疑われるもの
- 投与期間の上限が設けられている医薬品について、その上限を超えて投与されているもの
- 漫然と長期にわたり処方されているもの
漫然・長期処方は話せば長くなるのでこちらです↓
禁忌の処方
実務レベルでは、禁忌薬の処方なんて、見逃すはずはないです。
でも、個別指導は重箱の隅をつついてきます。
落とし穴に引っかからないよう注意しましょう。
油断しがちな禁忌処方
意外と忘れがちなのが、胃潰瘍の既往歴のあるものへのロキソニン錠処方です。
処方自体は問題ないケースがほとんどですが、薬歴表書きに胃潰瘍の既往歴があって、ロキソニンが処方されていたら指導官が突っ込みたくなるところです。
- 胃潰瘍の治療歴は何十年も昔で、現在は問題ないと判断した場合はその旨の記述が必要
- 次回来局時に念のため胃潰瘍の再発が無いか、胃痛等の副作用をチェックして薬剤師が問題なしと判断した理由をしっかり残しておけば、突っ込まれても安心です。
もちろん、患者様の体調によってはロキソニンは避けた方がいい場合もあるので、その際は疑義照会でカロナールへ変更など必要です。
（この時は、重複投与・相互作用等防止加算が算定可能）
禁忌処方で疑義照会した時の対応
併用禁忌・併用注意においては、通常疑義照会を実施していると思います。
そのプロセスをしっかりと薬歴、表書きに刻み込みましょう。
禁忌等であっても、Ｄｒの判断で治療上有益と判断され使用されるケース
ここも指導官の突っ込みどころです。
- 禁忌薬について疑義照会した内容
- 禁忌だが調剤して問題ないと判断した理由
この２つを薬歴に記載！
そして、
次回来局時、SE等チェックして問題なかったことを確認
禁忌薬の使用が問題無かったと、アセスメントした記録を残しましょう
適応外処方
例：アムロジピンの１日２回投与など
事前の取り決めとして疑義照会を省略しているケースがある場合は、処方箋に疑義照会と同じように記入をしておきましょう。
取り決めがない場合でも、初めの１回は疑義照会を行い、記録を残しておきましょう。
理想は毎回疑義照会ですが、毎回やっているところはほぼ無いと思います。
初回の疑義初回時に、以降の確認は省いてよいかどうかも併せて聞いて薬歴・表書きに記入
次回来局時、
- 適応外処方であっても十分な効果があること
- 副作用などが無いこと
を確認して、薬歴・表書きの記録に残しておきましょう。
特に、適応外処方は、薬剤師として効果や副作用をアセスメントして問題なかったと判断したプロセスが重視されます。
ジェネリック医薬品推進について
Ⅰ－４調剤
〇調剤について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・処方医が後発医薬品への変更を認めている場合に、患者に対して後発医薬品に関する説明を適切に行っていない。
・一般名処方に係る処方箋を受け付けた場合であって、当該処方に係る後発医薬品を支給可能又は備蓄しているにもかかわらず、先発医薬品を調剤している。
（一般名処方に係る処方箋を受け付けた保険薬局の保険薬剤師は、患者に対して後発医薬品に関する説明を適切に行うとともに、後発医薬品を調剤するよう努めなければならない。）
後発品の備蓄があるのに先発を調剤している一般名処方箋が無いかチェック？
それにもかかわらずこのような指摘がなされるのは、以下のケースが考えられます。
- 患者がジェネリック希望していない
- 患者が一部ジェネリックを希望していない
この2つの理由によって、一般名処方もしくは、変更可処方箋にて、先発医薬品が調剤されていると考えられます。
薬歴にしっかりと記述が無いので揚げ足を取られる可能性もあります。
- 患者がジェネリックを希望していない場合は、表書きに、【ジェネリック不可患者】等記入をしておく。
- また、定期的に（半年に１回ぐらい）患者に聞いて、ジェネリックに変更する意向が無いことを薬歴と頭書きに記録していく。
患者が一部、後発品を希望しないケースもあります。
患者さんが、「これだけは先発品が良い」と要望
そんな薬ありますよね
患者がジェネリックを希望しない医薬品の名称を表書きに記入しておきましょう。
これも、半年に1回くらい、ジェネリック変更の意向を再確認して、結果を薬歴と表書きに残していくとよい
再確認することで、ジェネリック推進をアピールできます。
例）モーラステープは先発希望 5/1確認 10/1確認 3/1確認
例）ハルシオンは先発希望 5/1確認 10/1確認 3/1確認
確認した日付もしっかりと書いておきましょう。
要は、薬局はジェネリックの紹介など、やれることはやっている
患者が希望しないのでジェネリックにできないということが薬歴で証明できれば、何の問題もありません。
調剤済み処方箋に必要事項を記入①
Ⅰ－５ 調剤済処方箋の取扱い
〇 調剤済処方箋について、次の事項がない、不適切又は不明瞭な例が認められたので改めること。
・調剤済年月日
・保険薬局の所在地
・保険薬局の名称
・保険薬剤師の署名又は記名、押印
これらは、万一記載・押印漏れが発見されたら直ちに対応しておけば、個別指導では指摘されることはない。
かすれた印・不明瞭なものは直しておきましょう。
厳密にいえば、これらの記載がすべて完結して初めて調剤が完了するという解釈です。
記載が完了しないまま、（調剤が終わっていないまま）レセプトを請求しているので、不正請求と言われればそれまでです。
そのようなことが無いよう、常日頃しっかりとチェックをしておきたいところです。
処方箋の押印や電子薬歴の記名に関しての注意事項
複数の薬剤師が調剤にかかわった場合、最終的に責任を負うものが押印、記名する。
その際、処方箋、調剤録、薬歴の日付・押印、記名も同一となるよう一貫性を持たせなければならない。
調剤済み処方箋に必要事項を記入②
〇 調剤済処方箋の「備考」欄又は「処方」欄に記入する次の事項の記載が不適切又は不十分な例が認められたので改めること。
・処方箋を交付した医師又は歯科医師の同意を得て処方箋に記載された医薬品を変更して調剤した場合、その変更内容
・医師又は歯科医師に照会を行った場合、その回答内容
処方変更の内容は、疑義照会を行った際に記入するべき内容です。
個別指導前に記入漏れが発見された場合は記入しておきましょう。（グレーですが・・・）
しかし、厳密にいえば、これらの記載がすべて完結して調剤が完了するという解釈です。
記載が完了しないまま、（調剤が終わっていないまま）レセプトを請求しているので、不正請求と言われればそれまでです。
そのようなことが無いよう、常日頃しっかりとチェックをしておきたいところです。
上記記事より引用です。
疑義照会 実際の記入例
2020年7月1日 9：20 電話にて
〇〇 〇〇（薬剤師氏名）⇔
事務員◇◇⇔
△△ △△（医師氏名）
処方記載テプレノンカプセルについて、他院にてレバミピド服用中
同種同効薬のため確認した結果
処方医より、テプレノンカプセル削除指示
調剤録について
Ⅰ－６調剤録の取扱い
〇調剤録の記入について、次の事項がない又は不適切な例が認められたので改めること。
・調剤した薬剤師の氏名
・薬剤師法第２４条の規定により医師、歯科医師に疑わしい点を確認した場合、その回答内容
・患者の被保険者証記号番号、保険者名、患者の生年月日、被保険者・被扶養者の別
〇二本線で抹消したのではなく、修正液又は修正テープにより修正している。（修正前の記載内容が判読不能である）
調剤録においても、記載事項に漏れがないか個別指導前には再度チェックをしましょう。
調剤録は、処方箋の裏に【いわゆる調剤録】というものを貼り付けて、処方箋と一体になったものを正式に調剤録とするという考え方となっています。
（つまり、いつも調剤録と呼んでいるあの用紙は、処方箋と一体となり始めて調剤録となります。処方箋には疑義照会の内容が記入されているので、いわゆる調剤録の紙に改めて疑義照会に内容を記入する必要はありません）
処方箋に貼り合わせる場合は、上下逆にはり、糊付けが必須です。セロテープやホッチキスは不可なのは言うまでもありません。
この工程を、【処方箋をもって調剤録とする】といいます。
個別指導では、「処方箋をもって調剤録としていますか？」と聞かれることがあります。その時に？？とならないよう、言葉を理解しておきましょう。
調剤料の算定ミスがないか入念にチェック
Ⅱ調剤技術料に関する事項
Ⅱ－１調剤料
〇調剤料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・内服薬につき、１剤とすべきところ、２剤として算定している。
・外用薬につき、１調剤とすべきところ、２調剤として算定している。
調剤料算定ミスが無いか鬼チェックする理由
調剤料の算定ミスチェック
そのため、個別指導で該当患者の知らせが届いたら、剤数の算定ミスなどがなかったかチェックする必要があります。
ミスが発見されたら取り下げ請求
万一ミスが発見されたら、至急レセプト取り下げ請求を行っておきましょう。
（レターパックなど、受け取りを確認できるもので大至急です！！）
個別指導時に指摘されると評価が下がる
個別指導時指導官から指摘されて返還する場合はその件数が多ければ、それだけ点数が下がり評価が下がることとなります。
評価が下がれば個別指導が、再指導になるリスクも高まります。
個別指導前に対応してあれば返還にならないかも！？
もし、すでに薬局が気づいてレセプトの取り下げをしているということであれば、そこで返還にカウントされない可能性も出てきます。
できることはすべてしておきましょう。
（あくまでも指導官の裁量ですので、取り下げしておけばＯＫというわけではありません）
調剤料算定ミス 具体例
ちなみに、1剤のところを２剤と算定してしまう例としては次のようなものがあります。
- アムロジピン錠2.5ｍｇ １錠分１朝食後 ２８日分
- アムロジピン錠2.5ｍｇ ２錠分１夕食後 ２８日分
上記のような処方で、朝と夕それぞれ別剤として2剤で調剤料を算定してしまうケースが考えられます。
正しくは、
- アムロジピン錠2.5ｍｇ 3錠 分２朝夕食後 ２８日分
（朝2.5ｍｇ１錠 夕2.5ｍｇ２錠）
として、１剤で算定します。
嚥下困難者加算等入っていれば、算定要件を再度精査せよ
Ⅱ－２ 嚥下困難者用製剤加算
〇 嚥下困難者用製剤加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・薬剤師が剤形の加工の必要を認め、医師の了解を得た後剤形の加工を行った場合において、その旨を調剤録等に記載していない。
これは、次の２点のチェックが必要です。
- 医師が粉砕を認めたとしても、それが問題ないか判断する必要がある
- 粉砕が可能かどうかは、錠剤・カプセル剤粉砕ハンドブックを参照してアセスメントしたことを薬歴に残す必要があります。
粉砕にて製剤する場合の工程などについても薬歴に記録する必要がある。
（粉砕し、１包0.2ｇになるよう乳糖にて賦形し、分包して交付 等）
薬歴には上記のように詳細に記入する
あわせて、レセプト摘要にも、【粉砕指示あり。薬学的に問題ない為粉砕し分包して交付】と入れておけば、調剤録にも必然的に記録されることになります。
嚥下困難者用製剤加算と一包化加算は、同一処方箋内で併用不可です。
一包化加算が入っている場合は算定要件を精査せよ
一包化加算の算定要件は要注意・Dr指示だけではダメですよ
Ⅱ－３一包化加算
〇一包化加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・服用時点の異なる２種類以上の内服用固形剤又は１剤であって３種類以上の内服用固形剤が処方されていないときに算定している。
・治療上の必要性が認められない場合に算定している。（一包化は、多種類の薬剤が投与されている患者においてしばしばみられる薬剤の飲み忘れ、飲み誤りを防止すること又は心身の特性により錠剤等を直接の被包から取り出して服用することが困難な患者に配慮することを目的として行うものである。）
・医師の了解を得た上で行ったものではない場合に算定している。
・薬剤師が一包化の必要を認め、医師の了解を得た後に一包化を行った場合において、医師の了解を得た旨又は一包化の理由を調剤録等に記載していない。
・同一剤について、自家製剤加算を算定している。
・服用時点が同一の薬剤にもかかわらず一包化から除外している。
一包化加算と同時に取れない加算をチェック
加算を併算定しているものが適当かどうか精査する。
嚥下困難者用製剤加算と一包化加算は、同一処方箋内で併用不可です。
一包化加算におては、同一剤では一緒に自家製が取れません
一包化加算とは無関係な剤を自家製した場合は自家製剤加算も算定できる
一包化加算においては、計量混合調剤加算は算定は取れません
一包化加算とは無関係な剤については計量混合調剤加算も算定できる
一包化加算の算定要件をチェックせよ
- 医師の了解を得る必要がある
- 一包化の必要性を薬剤師が判断することが必要
例：（認知症などによる）飲み忘れ、飲み間違い防止のため必要
例：（リウマチなどで）シート取り出し困難
薬歴への記載を忘れずに！！
- 【飲み忘れ、飲み間違い防止のため必要 Ｄｒ了承済み】
- 【シート取り出し困難のため一包化必要 Ｄｒ了承済み】
これらの理由を薬歴、表書きにも詳細を記載する必要があります。
一包化調剤 薬歴への記載事項
先ほどの
- 認知症などによる飲み忘れ、飲み間違い防止のため必要
- リウマチなどでシート取り出し困難
に加えて、
一包化した結果、アドヒアランスが改善しているかアセスメント、薬歴に記入する必要があります。
薬歴の表書きにも、先ほどの一包化が必要な理由を明記します。
投薬時に、一包化のおかげで飲めていることを聞き出す
投薬時に、「一包化してあるた服用問題なし、飲み忘れや飲み間違いなし」ということを患者さんから数か月に一回定期的に聞き取って薬歴へ記録しておきましょう。
アドヒアランスを定期的に確認し記録
それと同時に、アドヒアランス確認日についても記入していけるようにしましょう。
例）認知症のため、飲み忘れ、飲み間違い防止のため一包化実施
アドヒアランス確認 ３/１ 7/1 11/1
などとしておくとよい。
患者希望により一包化から外したケース
一包化の原則としては、すべての薬剤を一包化の対象とすることです。
調整服用する下剤（酸化マグネシウム）や、安定剤（デパス）などは、患者希望で一包化から外すことがあります。
一包化から外した薬剤があった場合は、理由とアセスメントを表書きに記録しましょう。
調整服用なので、一包化除外した薬品は残薬も出るはずです。
個別指導の指導官はそんなことも見逃しません。
忘れずチェックし薬歴に記録しましょう。
面倒だから一包化はダメ
いかに医師の指示、了解があっても、
- 「飲み間違い、飲み忘れ防止」や、
- 「ヒート取り出し困難」
などの理由がなければ一包化加算は算定できません。
「めんどうだから、一包化で助かる」という理由であったら、それは一包化加算を算定できません。
返還になる可能性があります。
一包化NGのものを一包化しちゃってないか心配な場合は↓をチェック
一包化して大丈夫？ 確認が必要な医薬品リスト 五十音順（ジェネリック含む）
自家製材加算が入っている場合は、算定要件を精査せよ
Ⅱ－４自家製剤加算
〇自家製剤加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・調剤録等に製剤工程を記載していない。
これも、嚥下困難者用製剤加算と同様製剤工程の記載が必要です。
例）割線を用いて分割し、分包機にて分包して交付
計量混合調剤加算が入っている場合は、算定要件を精査せよ
Ⅱ－５ 計量混合調剤加算
〇 計量混合調剤加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・医薬品の特性を十分理解し、薬学的に問題ないと判断していない。
主に軟膏などの外用剤にありがちですが、軟膏とクリームの混合などでは場合によって分離することが考えられます。
軟膏・クリーム配合変化ハンドブックで調べるか、メーカー学術へ確認したうえで混合し、その結果を薬歴に記録する必要があります。
そのため、混合のデータが無いジェネリックは使用しにくいので、混合のみ先発品を使用することも出てくると思います。
その際は、混合の安定性の理由で先発品を使用した旨を薬歴に記録しましょう。
軟膏の混合で、次のような既成の容量がある者同士の混合は、
【計量】していないので、計量混合加算が取れません。
- 既成の容量のチューブから絞る際、確実に絞れているか確認するため計量している
- もしくは、調剤用のボトルから計量して取り出した
と答えなければ加算は返還です。（ウソはダメですよ）
例えばこのような処方が該当します。
- ヒルドイドソフト軟膏25ｇ
- アンテベート軟膏5ｇ
混和して30ｇの1剤とせよ
時間外加算が入っている場合は、受付時間を確認せよ
Ⅱ－６ 調剤技術料の時間外加算
〇 時間外加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・処方箋の受付時間を当該患者の薬剤服用歴の記録又は調剤録に記載していない。
Ⅱ－７ 調剤技術料の休日加算
〇 休日加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・休日における救急医療の確保のために調剤を行っている以外の理由により常態として又は臨時に休日に開局している保険薬局の開局時間内に調剤を受けた患者について算定している。
Ⅱ－８ 調剤技術料の夜間・休日等加算
〇 夜間・休日等加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・薬剤服用歴の記録又は調剤録に平日又は土曜日に算定した患者の処方箋の受付時間を記載していない。
・加算の対象とならない日又は時間帯において調剤を行った場合に算定している。
レセコンが時間に応じて自動算定となっている場合注意が必要です。
こんなケースは注意
FAX受付が土曜の午後（レセコン入力で加算が入る）
処方箋持参で患者来局が月曜の朝（薬歴に日付・時間が残る）
夜間・休日等加算が入っていたら返還です。
あくまでFAXは調剤の準備であり、調剤は月曜日の朝行ったことになります。
休日加算
日曜・祝日（※1）、12月29～31日、1月2日・3日に、患者の求めなどに応じて臨時に調剤した場合のみ算定可能と考えてた方がいい。
ただし、いわゆる「輪番制」（※2）で開局している日に関しては、1日中算定可能。
輪番ではなく、応需先の求めに応じて独自に休日に開局した場合は、「夜間・休日等加算」になる。※1：国民の祝日に関する法律（昭和23年法律第178号）第3条に規定する休日
※2：輪番制は、病医院の診療時間に関係なく、薬剤師会等の主導の下、近隣薬局で休日開局等を順番に担当すること。夜間･休日等加算
平日19時以降（土曜は13時以降）や、日曜・祝日等に開局した場合で、「届け出ている時間帯」に算定可能。
ただし、業務が延長した場合は届出ている時間帯を超えていても算定できる。
しかし、一旦業務を終了した後で、患者等の求めに応じ調剤した場合は「時間外加算」となる。時間外加算
届け出ている時間帯以外の時間に調剤した際に算定。「患者等の求めに応じて」調剤した場合のみの算定になるはず。
ただし、22時～6時は「深夜加算」を算定する（これもほとんど「患者等の求めに応じて」調剤した場合のみの算定になるはず）。深夜加算
22時～6時の間に、患者等の求めに応じて調剤した場合に算定する。
夜間救急薬局や輪番制などで開局している場合は、開局時間中ずっと算定可能だが、一般的な薬局では患者などの求めに応じて調剤したその都度算定になる。
薬学管理料に関する事項
ようやくここまで来ました。
ここからが本番の、薬歴に関する指導となります。
先確認についてのチェック
Ⅲ 薬学管理料に関する事項
Ⅲ－１ 薬剤服用歴管理指導料
〇 次の事項について、処方箋の受付後、薬を取りそろえる前に患者等に確認していない不適切な例が認められたので改めること。
・患者の体質（アレルギー歴、副作用歴）
・薬学的管理に必要な患者の生活像
・疾患に関する情報（既往歴、合併症、他科受診において加療中の疾患に関するもの）
・併用薬（要指導医薬品、一般用医薬品、医薬部外品及び健康食品を含む）等の状況
・服薬状況（残薬の状況を含む）
これは先確認の項目です
個別指導の初めに聞かれること
個別指導の初めに、機械的な感じで調剤の流れを聞かれます。
「調剤の流れ」（処方箋受付～レセプト点検まで）について説明を求められる。
その際に、
- 処方箋は薬剤師が受け取る。
- その後、エ・オ・キ・ク・セを確認する。
- 確認が済んだのち、問題なければ事務員が処方箋を入力する
という流れが正しいものです。
もし指摘されるとすれば、
- 事務員が処方箋を受け取り、先確認をせずに調剤
- 投薬時に確認をしてから服薬指導している
という流れを説明したことが考えられる。
この場合は、オペレーションを改めて先確認ができる体制を取っておく必要があります。
そして、
新患場合は、アンケート記入に基づき薬剤師が聞き取りしてから事務の入力に回します。
再来の場合は薬剤師が処方箋、お薬手帳を受け取り、電子薬歴を参照。体調・残薬・ジェネリックなどを聞き問題が無ければ事務員に回して入力します。
こんな感じで答えましょう。
薬歴の連続性をチェックせよ
〇服薬指導の都度、過去の薬剤服用歴の記録を参照していない。
これは、薬歴の連続性に関する指摘と考えられる。
薬歴はＳＯＡＰで記入し、Ｐには指導した内容や、次回確認することなどを記入する。
そのため、次の薬歴には、前回のＰの内容が反映される必要がある。
Ｐで、次回低血糖ＳＥチェックとなっているにもかかわらず、次回低血糖ＳＥのことに全く触れられていない薬歴の場合は、過去の薬歴を参照していないと言えます。
また、頭書きに【毎回〇〇聞き取り】などとあるにもかかわらず聞き取りがなされていない場合も、薬歴を参照していないとみなされます。
過去の薬歴を参照していないとみなされないようにするために、【薬歴の連続性】を意識するようにして書くようにしましょう。
- SOAP薬歴は、Pで次回チェックする項目などを示す
- 次回、前回のPに基づいて質問をして、薬歴に反映させる
- これを繰り返すと、薬歴に連続性が出る
手帳を活用する意味・意義・負担金について説明せよ
〇患者に対して、手帳を活用することの意義、役割及び利用方法等について十分な説明を行っていない。
この項目は要チェックです。
現在、お薬手帳持参ありと持参なしでは点数が異なります。
手帳を持参しない場合は、手帳携帯を促すように努める役割が課されています。
- 手帳忘れには指導を
手帳を忘れた場合は、【手帳忘れ 意味 意義 負担金について説明し持参するよう指導】などと薬歴、表書きに記入し、高点数分の指導をしたことを記録しておかなければなりません。 - 次に来たら、シールをチェック
また、その患者さんが次回手帳を持参した場合は、前回のシールがちゃんと貼付されているかチェックする必要があります。
もし貼付されていなければ、再発行して貼付する必要があります。 - 一連の対応を記録
そして、この確認の記録を薬歴、表書きに記入することで、手帳忘れの患者さんに対する指導を果たしたとみなされます。
手帳忘れの患者さんの場合は、受付時と次回受付時の薬歴が重要になります。
これとは別に、多診療科受診の場合は、毎回医師に手帳を提示するよう指導することなども必要となってきます。
残薬がある場合は、アクションを起こして薬歴に記録せよ
〇 残薬が相当程度認められると判断される場合には、処方医に対して連絡、投与日数等の確認を行うよう努めること。
残薬調整は薬局の重要な業務の一つです。
受付時に残薬を確認するとともに、疑義照会、医師に情報提供などを日常業務として行いましょう。
受診間隔が短いのに、ただ「残薬無し」となっていると突っ込まれます
（1か月処方にもかかわらず、2週間後に受診したケースなど）
受診間隔が早くても、慢性疾患の場合は手持ちの薬として持っておいても問題がありません。
これは、災害に備えての備蓄薬であることも多いです。
正当な理由があって手持ちの薬がある場合は、その理由を表書きに記入しておくとよいです。
例：災害に備えて2週間程度手持ち薬あり
薬歴の記入、保管方法は適切か精査せよ
薬歴の基本的な記入方法
Ⅲ－１－１薬剤服用歴の記録
〇薬剤服用歴の記録について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・薬剤服用歴の記録を最終記入日から起算して３年間保存していない。
・薬剤服用歴の記録への記載が、指導後速やかに完了していない。
・同一患者の薬剤服用歴の記録について、必要に応じて直ちに参照できるよう保存・管理していない。
・鉛筆で記載している。
・二本線で抹消したのではなく、修正テープにより修正している。（修正前の記載内容が判読不能である）
これらは基本的な内容なので、適切に行える状況かチェックしておく
・次の事項記載がない、不適切又は不十分である。住所、必要に応じて緊急時の連絡先等、処方及び調剤内容（処方日、処方内容に関する照会の内容等）、患者の体質（アレルギー歴、副作用歴）、
体質・アレルギーなどはそうそう変わらないので、初回受付時に表書きに記入
副作用歴においては、新たに発生したら表書きにも追加していく
薬学的管理に必要な患者の生活像、
夜勤や、1日２食しか取れない仕事、高所作業や運転については、定期的に確認
もし保険証が変わったら、そのタイミングだと聞きやすい
後発医薬品の使用に関する患者の意向
先発希望、後発希望については、日々の薬歴に記入する
先発希望者には定期的に確認が必要
先発希望者においては、定期的に後発の説明を行い、その結果どうだったかを薬歴と表書きに記入
例）先発希望 〇/〇日 再確認〇/〇日 再確認〇/○ など
先発希望の患者さんにも、定期的にジェネリックを提案していることを薬歴に残しておく必要があります。
疾患に関する情報（既往歴、合併症、他科受診において加療中の疾患に関するもの）、
確認した日に薬歴に記入するとともに、表書きに転記が必要
併用薬（要指導医薬品、一般用医薬品、医薬部外品及び健康食品を含む）等の状況、
サプリメントなどは、定期的に確認し表書きへ転記
服用薬と相互作用が認められる飲食物の摂取状況、
納豆・グレープフルーツジュースなどは、必ず表書きに転記する
服薬状況（残薬の状況を含む）、
残薬については、あり、なしだけではなく、ある程度具体的に記入が必要です
- すべて均等に〇日分手持ちあり
- 昼に飲む〇〇だけ飲み忘れで〇日分程度
- 備蓄薬であればその旨を記載しておけば問題ありません、
- 飲み忘れなどは、適宜残薬調整をするためにアクションを起こす必要があります。
患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）、
体調変化も、あり、なし だけではだめです。
〇〇の症状改善とか、気温低下で血圧上昇傾向等
薬歴の本体部分と重なる内容であっても簡潔に記入するとよい
患者又はその家族等からの相談事項の要点、服薬指導の要点
ＳＯＡＰでの薬歴がかけていれば問題ない
手帳活用の有無（手帳を活用しなかった場合はその理由と患者への指導の有無）、
薬学管理の項目で説明したところと重複しますが、手帳忘れ時の対応を行い、その記録を薬歴と表書きにしっかり記入する必要があります。
今後の継続的な薬学的管理及び指導の留意点については、最近付け加えられた項目なので重点的に指導されます。
今後の継続的な薬学的管理及び指導の留意点、指導した保険薬剤師の氏名
・薬剤服用歴の記録の基礎情報（表書き）について必要事項の記載が不十分である又は更新がされていない。
例）ハイリスク薬や、警告が出ている薬剤が処方されている場合
メトホルミンの場合
今後の継続的な薬学的管理及び指導の留意点：メトホルミン服用中、乳酸アシドーシスに注意 血糖コントロールが不安定で、たびたび低血糖を起こしている為、ブドウ糖の携帯や低血糖時の対応方法を定期的に指導
表書きは、受付時に１回書いて終わりではない。
- 副作用やアレルギー発生時に追記が必要。
- ハイリスク薬が追加になった場合などは、注意事項を表書きに書いておく
- 直ちにチェックできる体制となっていることを示しておくことも重要です。
- また、検査値なども確認しているようなら主なものを表書きに追記していくのもよい。
毎回確認する副作用についても、
【クレストール：横紋筋融解症SEなし】〇月〇日 〇月〇日
などと、確認したことを追記して日々更新されている状態にしましょう。
薬歴が形式化していないかチェックせよ
〇服薬指導の要点について、同様の内容を繰り返し記載している例が認められた。
服薬指導は、処方箋の受付の都度、患者の服薬状況、服薬期間中の体調変化を確認し、新たに収集した患者の情報を踏まえた上で行うものであり、その都度過去の薬剤服用歴の記録を参照した上で、必要に応じて確認・指導内容を見直すこと。
また、確認した内容及び行った指導の要点を、具体的に薬剤服用歴の記録に記載すること。
例えば、「モーラステープによるかぶれなし」を確認した患者さんに、かぶれに注意する指導を繰り返している等、意味のないものは返還対象となることがある。
かぶれがなければ、次は光線過敏など、他の注意喚起がなされなければならない。
薬情の内容が適切か精査せよ
薬情も、個別指導を受けている間に別の人がよ～く見てチェックしていたりします。
指導が終わっても、一部回収されることもあります。
薬情：印刷して渡してるだけじゃダメ
Ⅲ－１－２薬剤情報提供文書
〇薬剤情報提供文書について、次の事項の記載がない又は不十分な例が認められたので改めること。
・効能、効果
・副作用、相互作用
・服用及び保管取扱い上の注意事項
・情報提供を行った保険薬剤師の氏名
・後発医薬品に関する情報（該当する後発医薬品の薬価基準への収載の有無）〇効能、効果、副作用に関する記載について、患者等が理解しやすい表現になっていない。
〇効能、効果に関する記載について誤解を招く表現となっている。
〇患者個々の状況等に応じて不必要な部分を抹消するなどして提供していない。
薬品情報提供文書は、患者の症状にあわせてカスタマイズする必要があります。
薬品には様々な効能・効果や注意点があります。
その患者さんに適合した説明になっているか見直す必要があります。
こんな薬品情報
- 子供や、運転しない患者さんに対して、「眠気が出るので運転時注意」
- 薬歴表書に【飲酒しない】と書いてあるのに、「アルコールは作用を増強します」
など、明らかな矛盾がないか注意
高血圧で受診している患者さん
- アムロジピン→狭心症のお薬です
- カルベジロール→脈を整える薬です
など、症状と効能説明の矛盾がないか注意
- 不要な説明は、訂正するか二重線で消して、患者様に説明できる状態にしておきましょう。
- また、投薬者のフルネームの印を必ず押すか、投薬者の名前が印字される設定にしておきましょう。
お薬手帳のシールの内容も精査せよ
Ⅲ－１－３経時的に薬剤の記録が記入できる薬剤の記録用の手帳
〇手帳による情報提供について、次の事項の記載がない又は不十分な例が認められたので改めること。
・用法、用量
・必要に応じて服用に際して注意すべき事項重大な副作用又は有害事象を防止するため、特に患者が服用時や日常生活上注意すべき事項（内容）を記載していないか、不十分
投与された薬剤により発生すると考えられる症状（相互作用を含む）を記載していないか不十分
服用に際して注意すべき事項の記載が、投薬された薬剤や患者の病態に応じていない。
お薬手帳シールも、患者様にあわせてカスタマイズされている必要があります。
例えば、ワーファリンの出血傾向や、SU剤の低血糖などハイリスク中心に必要なものがいくつか入っていればいいです。
飲酒しない人の「アルコールは作用を増強しますので注意」
とか、
運転しない人の「眠気が出るため運転時注意」などの記載はダメです。
副作用・注意事項をガッツリ全部入れると、めちゃ長いシールになってしまいます。
「本当にこれ貼ってるの？」といわれるかもしれません。
普段から、適切なシールを患者様に渡せるようにしておきましょう。
電子薬歴についての注意点
Ⅲ－１－４ 薬剤服用歴の記録（電磁的記録の場合）の保存等
〇 電子的に保存している記録について、最新の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠していない不適切な例が認められたので改めること。
・定期的に職員に対し個人情報の安全管理に関する教育研修を行っていない。
・パスワードの有効期間を適切に設定していない。パスワードは定期的（2 ヶ月以内）に変更すること。
・特定のID を複数の職員（事務員）が使用している。
真正性・見読性・保存性
これ、聞かれることがあります。
医療情報システムの安全管理に関するガイドラインに即した、運用規定が薬局にあるか聞かれます。なければ作成しておきましょう。
麻薬管理指導加算を算定している場合は算定要件を精査せよ
Ⅲ－１－５麻薬管理指導加算
〇麻薬管理指導加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・電話等により麻薬の服用状況、残薬の状況及び保管状況を定期的に確認していない。
・残薬の取扱方法も含めた保管取扱い上の注意等に関し必要な指導を行っていない。
・麻薬による鎮痛等の効果及び副作用の有無の確認を行っていない。
・薬剤服用歴の記録に指導の要点の記載がない又は不十分である。
麻薬指導管理加算を算定している場合は、上記の確認をしっかり薬歴に記入しておく必要があります。
2020年9月から、服薬中のフォローを薬局で義務化する議論がなされています。
麻薬指導管理加算は、上記のフォローとは別に、途中に電話でフォローするなどが算定要件です。
重複投与・相互作用等防止加算を算定している場合は、要件を精査せよ
Ⅲ－１－６重複投薬・相互作用等防止加算
〇重複投薬・相互作用等防止加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・処方の変更が行われなかった場合に算定している。
・薬剤服用歴の記録に処方医に連絡・確認を行った内容の要点、変更内容の記載がない。
・処方医に対して連絡・確認を行った内容が薬学的観点から必要と認められる事項ではない。
重複投与・相互作用等防止加算を算定したレセプトは、個別指導に選ばれる確率が高い
かつては、変更なしでも算定できた加算も存在していたのでそれと混同してしまっているケースが考えられます。
知識のアップデートは必要ですね。
＜参考 今は無い加算です＞
重複投薬・相互作用防止加算 処方変更有２０点 処方変更なし10点
- 変更の経緯は、疑義照会と同様、調剤録、薬歴に残す必要があります。
- 重複投薬・相互作用等防止加算における【薬学的観点】においては、明確な基準がない為、判断が難しい例も存在します。
重複相互作用等加算について詳しくは、こちらの記事を参照してください
算定要件満たしてないかもしれないのに算定しちゃってるかも？
そんな時に役に立つかもしれません。
ハイリスク加算を算定しているようなら、算定要件を精査せよ
Ⅲ－１－７特定薬剤管理指導加算
〇特定薬剤管理指導加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・特に安全管理が必要な医薬品に該当しない医薬品について算定している。
・特に安全管理が必要な医薬品が複数処方されている場合に、その全てについての必要な薬学的管理及び指導を行っていない。
・薬剤服用歴の記録に対象となる医薬品に関して患者又はその家族等に対して確認した内容及び行った指導の要点の記載がない又は不十分である。
・従来と同一の処方内容にもかかわらず当該加算を継続して算定する場合に、重点的に行った指導の内容を薬剤服用歴の記録に記載していない。
これについても、別記事で紹介しています。
是非参照してください。
乳幼児加算を算定しているようなら、算定要件を精査せよ
Ⅲ－１－８ 乳幼児服薬指導加算
〇 乳幼児服薬指導加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・乳幼児に係る処方箋の受付の際に、体重、適切な剤形その他必要な事項等の確認を行っていない。
・乳幼児に係る処方箋の受付の際に確認した、体重、適切な剤形その他必要な事項等について薬剤服用歴の記録及び手帳に記載していない。
・薬剤服用歴の記録及び手帳に患者の家族等に対して行った適切な服薬方法、誤飲防止等の必要な服薬指導の要点の記載がない又は不十分である。
これに関しては、必要な確認の実施と、薬歴への適切な指導の記録と、お薬手帳シールへの記入が重要となります
乳幼児服薬指導加算についても別記事でまとめております。
是非ご覧ください。
令和３年度以降は、乳幼児加算（臨時）もチェック対象です。
かかりつけ薬剤師指導料
かかりつけ薬剤師指導料を算定している場合も、通常の注意点と共通することがほとんどです。
Ⅲ－２かかりつけ薬剤師指導料
〇かかりつけ薬剤師指導料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・患者の同意を得た回に算定している。
・患者の同意を得た旨を薬剤服用歴の記録に記載していない。
Ⅲ－２－１薬剤服用歴の記録
〇薬剤服用歴の記録について、次の例が認められたので改めること。
・次の事項記載がない、不適切又は不十分である。
薬学的管理に必要な患者の生活像、
併用薬（要指導医薬品、一般用医薬品、医薬部外品及び健康食品を含む）等の状況、服用薬と相互作用が認められる飲食物の摂取状況、服薬状況（残薬の状況を含む）、患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）、患者又はその家族等からの相談事項の要点、服薬指導の要点、今後の継続的な薬学的管理及び指導の留意点
〇患者が受診している全ての保険医療機関の情報、服用している処方薬、要指導医薬品及び一般用医薬品並びに健康食品等について、全て把握していない。
かかりつけ薬剤師指導料については、
- 同意について薬歴に明記
- 併用薬の一元管理
に注意しましょう
新しく追加になった、服薬中のフォローも重要
薬剤師・薬局に関する改正の目玉は、「服用期間中の継続的な薬学管理」を義務づけること。
「調剤して終わり」ではなく、「調剤後にどうフォローアップすべきか考えることが重要」とのメッセージを打ち出すことにより、薬剤師職能の底上げを図るとなっています。
2020年9月から薬局で義務化で、今後どのようなことが必要になっていくか情報収集が欠かせません。
Ⅲ－２－２経時的に薬剤の記録が記入できる薬剤の記録用の手帳
〇手帳による情報提供について、次の事項の記載がない又は不十分な例が認められたので改めること。
・必要に応じて服用に際して注意すべき事項
手帳に記入する「注意すべき項目」
①重大な副作用又は有害事象を防止するために、特に患者が服用時や日常生活上注意すべき事項（内容）を記載していないか不十分
ワーファリン等の出血傾向にかんする注意喚起
てんかん薬の危険な作業など
患者さんの薬歴の生活スタイルと整合性のとれた注意点が印字されているかチェックしましょう
②投薬された薬剤により発生すると考えられる症状（相互作用を含む）を記載していないか不十分
横紋筋融解症や、消化管障害など、特に注意が必要な副作用について印字されているかチェックしましょう
ただ、全部印字するのは現実的ではないので、ハイリスクなどに絞るとよいです。
③服用に際して注意すべき事項の記載が、投薬された薬剤や患者の病態に応じていない
→アンケートで飲酒（-）にもかかわらず、アルコールでの作用増強の記述
運転（-）の方へ、運転や危険を伴う作業の記述
Ⅲ－２－３特定薬剤管理指導加算
〇特定薬剤管理指導加算について、次の不適切な例が認められたので改めると。
・薬剤服用歴の記録に対象となる医薬品に関して患者又はその家族等に対して確認した内容及び行った指導の要点の記載がない又は不十分である。
これも、通常の特定薬剤管理指導加算（ハイリスク加算）をおさえておけばいいです。
外来服薬支援料 算定している場合は注意
Ⅲ－３外来服薬支援料
〇外来服薬支援料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・一包化や服薬カレンダーの活用等により薬剤を整理していない。
・薬剤服用歴の記録に処方医の了解を得た旨又は情報提供した内容を記載していない。
・薬剤服用歴の記録に当該薬剤の名称、服薬支援の内容及び理由を記載していない。
- 通常のレセプトとは別にレセプト作成する必要があります。
- 算定するにも条件があります。
下記をチェックしてください
在宅患者訪問薬剤管理指導料
Ⅲ－４在宅患者訪問薬剤管理指導料
〇在宅患者訪問薬剤管理指導料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・医師の指示がない患者に対して算定している。
・薬学的管理指導計画を策定していない。Ⅲ－４－１薬剤服用歴の記録
〇薬剤服用歴の記録について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・次の事項記載が不適切又は不十分である。訪問の実施日、処方医に対して提供した訪問結果に関する情報の要点、処方医以外の医療関係職種から提供された情報の要点及び当該医療関係職種に提供した訪問結果に関する情報の要点
Ⅲ－５在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料
〇在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の対象とならない訪問で算定している。Ⅲ－６在宅患者緊急時等共同指導料
〇在宅患者緊急時等共同指導料における薬剤服用歴の記録について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・次の事項記載がない又は不十分である。カンファレンス及び薬学的管理指導の実施日、薬学的管理指導を行った薬剤師の氏名、カンファレンスに参加した医療関係職種等の氏名、当該患者の在宅療養を担う保険医療機関の保険医の要請があって患家を訪問し、他の医療機関職種等と共同してカンファレンスを行い、その結果を踏まえて薬学的管理指導を実施した旨及びその理由、カンファレンスの要点、カンファレンスの結果を踏まえて実施した薬学的管理指導の内容（服薬状況、副作用、相互作用等に関する確認等を含む）、当該保険医に対して提供した訪問結果に関する情報の要点
Ⅲ－７在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料
〇在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・処方の変更が行われなかった場合に算定している。
・薬剤服用歴の記録に処方医に連絡・確認を行った内容の要点、変更内容を記載していない。Ⅳ薬剤料等に関する事項
Ⅳ－１薬剤料
〇薬剤料の算定に誤りが認められたので改めること。
Ⅴ事務的事項
Ⅴ－１標示
〇保険薬局である旨の標示がないので改めること。
〇保険薬局である旨が薬局の見やすい箇所に標示されていないので改めること
Ⅴ－２届出事項
〇次の届出事項の変更が認められたので、速やかに厚生局〇〇課、〇〇事務所に届け出ること。・管理薬剤師の異動
・保険薬剤師（常勤・非常勤）の異動（採用・退職を含む）
・開局時間の変更Ⅴ－３掲示事項
〇掲示事項について、次の不適切な事項が認められたので改めること。
・薬剤服用歴管理指導料に関する事項の掲示がない。
・調剤報酬点数表の一覧等の掲示がない。
・厚生局〇〇課、〇〇事務所に届け出た事項に関する事項の掲示がない。調剤基本料、地域支援体制加算、後発医薬品調剤体制加算１・２・３、在宅患者調剤加算、かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料、在宅患者訪問薬剤管理指導料
・明細書の発行状況に関する事項の掲示がない又は誤っている。
・在宅患者訪問薬剤管理指導を行う薬局であることを保険薬局の内側及び外側の見えやすい場所に掲示していない。（地域支援体制加算関係）
・健康相談又は健康教室を行っている旨を保険薬局の内側及び外側の見えやすい場所に掲示していない。（地域支援体制加算関係）
・後発医薬品の調剤を積極的に行っている旨を保険薬局の内側及び外側の見えやすい場所に掲示していない。（後発医薬品調剤体制加算関係）
・加算の対象日、受付時間帯を保険薬局内のわかりやすい場所に掲示していない。（調剤料の夜間・休日等加算関係）
これらの掲示物は、持参した薬局内の写真と、掲示物のコピーで確認します。
上記の掲示物が貼られているか確認しましょう。
調剤報酬改定のタイミングで変更になることが多いので、報酬改定時にすべて見直すようにしましょう。
事務的な項目も、管理者は管理薬剤師
Ⅴ－４ 一部負担金等の取扱い
〇 明細書について、次の不適切な事項が認められたので改めること。
・明細書の内容について、調剤報酬点数の算定項目が分かるものとなっていない。
Ⅵ その他
Ⅵ－１ 調剤報酬明細書の記載
〇 一包化加算について、当該加算の算定対象となる剤が複数ある場合に、一包化した薬剤について、一包化を行った全ての剤の「加算料」欄に「包」の記号を記載していない不適切な例が認められたので改めること。
〇 一般名処方が行われた医薬品について、後発医薬品を調剤しなかった場合に、その理由を調剤報酬明細書の摘要欄に記載していない不適切な例が認められたので改めること。
〇 ７０枚を超えて湿布薬が処方されている処方箋に基づき調剤を行った場合は、処方医が当該湿布薬の投与が必要であると判断した趣旨について、処方箋の記載より確認した旨又は疑義照会により確認した旨の記載がない不適切な例が認められたので改めること。
Ⅵ－２ 保険請求に当たっての請求内容の確認
〇 保険薬剤師が行った調剤に関する情報の提供等について、保険薬局が行う療養の給付に関する費用の請求が適正なものとなるよう努めていないので改めること。
・保険薬剤師による処方箋、調剤録、調剤報酬明細書の突合・確認が行われていない。
レセプトの責任者は管理薬剤師です。
この項目の指摘は想像でしかないが、以下の様子が考えられる。
レセプト請求上に不適切な点があり個別指導で指摘された際に、
「確認はどうやってしていますか？」と聞かれます
レセプト請求においても、責任者は管理薬剤師なので、
「管理薬剤師がやっています」というのが通常です。
もし、「事務員が最終確認をしているので、レセプトの請求責任者は事務員です」ということを言ってしまったら、管理者が適正に管理していないとみなされて大惨事な指導となります。
要注意です。
掲示物・事務的な領収書・レセプトにおいても、管理薬剤師が最終的に確認する必要があります。
Ⅵ－３ 保険外負担
〇 患者からの実費徴収について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・薬剤の容器の費用について、薬局の内側の見えやすい場所に掲示していない。
Ⅵ－４ 関係法令の理解
〇 健康保険法をはじめとする社会保険各法並びに医薬品医療機器等法等の保険医療に関する法令の理解が不足しているので、法令に関する理解により一層努めること。
Ⅵ－５ 指導への理解
〇 指導の趣旨を理解すること。（今回の指導を受ける直前に薬剤服用歴の記録の補正が行われている。指導の目的は、適正な保険調剤を確保し、加えてその質を向上させることにあるところ、指導を受けるに際し、薬剤服用歴の記録の補正を行うことは不適切であるので、今後は行わないこと。）
個別指導直前に薬歴に書き足して、その日付が残っていたため指導されたと思われる。
記入した日付が正しければ改ざんには当たらないですが、意味がないことなのでやめましょう。
投薬した翌日などに、記載忘れを思い出して追記した程度なら問題ないと思われます
日付の改竄は当然のことながら不可です。
Ⅵ－６指導対象薬局の開設者がほかの保険薬局も開設している場合
〇開設者は、今回の指導結果の内容を踏まえ、同様に開設者となっている他の保険薬局について状況の把握を行い、業務内容等について必要な改善を行う等、保険調剤の質的向上及び一層の適正化を図ること。
これは、チェーン薬局にて指導されるケースです。
チェーン内の他の薬局に個別指導で指摘した点が、他の店舗で改善されてない場合にこのような指摘がされます。
個別指導での事例は、チェーン薬局にて勤務している方は、指導された内容を共有できるようにしておいたほうがよさそうです。
最後に
個別指導の指摘事項は、地域によって、もしくは指導官によっても異なるようです。
また、自家製剤加算の算定や、重複投薬・相互作用等防止加算、ハイリスク加算においても、地域差や指導官による見解の違いが存在するようです。
自分の考えていた算定要件と指導官の考えが異なるということも、個別指導では起こりえます。
その際は、「指導」であるから、疑問点をしっかりと聞いて真摯に受け止め、次回からの業務に生かす姿勢が重要だといえます。
くれぐれも自分の主張を曲げずに争うようなことはしないようにしましょう。
個別指導ではどのようなことが行われるかを意識し、それに対応できるように業務を見直すことは、業務改善に非常に役に立ちます。
この記事が個別指導というものを前向きにとらえて、自分のスキルアップにつなげようという意気込みで臨んでもらうその一助になればうれしいです。
最後までお付き合いいただき、ありがとうございました。
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すっげー疲れましたので、読まれた方は感想などいただけると嬉しいです。
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全て日常の業務に必要なので、薬局に備わっているか確認しましょう。
Twitterもやってますんで、よかったらそちらでもからんでください（笑）
薬剤師＆ケアマネ卵＆ブロガー ゆるやく
