こんにちは。薬剤師＆ケアマネ卵＆ブロガーのゆるやく
です。
諸事情あって、毎年ケアマネ勉強を忘れない程度にやっている変わり者です。
介護報酬の決め方
国
国（厚生労働省）が社保診（社会保障審議会 しゃほしん）の意見を聞いて
【基準】
を定める（〇〇サービス費は、〇〇単位 とか）
市町村
介護報酬は、サービスごとに単位数で定められ、
基本１単位１０円
地域の介護職時給の相場などによって地域差が出せる
（市町村が１単位の単価を少し変えることができて、東京２３区で２割増しくらいまである）
（介護予防）居宅療養管理指導と（介護予防）福祉用具貸与は地域差無し
一律１単位１０円
居宅療養管理指導は、医師、薬剤師などで、病院、薬局
福祉用具は、福祉用具販売業者で、調剤薬局が兼業でやったりもする
【薬局勤務の人は、介護報酬単位の地域差が反映されるものはない】
と覚える
介護報酬の申請手続き
いわゆるレセプトです。
事務さんが月末に忙しくなるアレです。
例えば、４月いっぱいの介護報酬（１割を利用者さんからもらい、残りの９割）を５月１０日までに【国保連】に提出する。
国保連は、それが問題ないか【介護給付費等審査委員会】で審査して、６月末までに振り込んでくれます。
４月分は、翌々月末に入金されるので、メチャ時間かかります
介護報酬は
サービス提供の翌月１０日までに請求
サービス提供の翌々月末に支払われる
介護給付費等審査委員会
- 介護認定審査会（市町村の介護認定）
- 介護保険審査会（都道府県が、認定審査の不服などを審査）
とは別物です
国保連（国民健康保険団体連合会：市町村に頼まれて、介護報酬の支払いをする）が設置
国保連が、委員を決める（委嘱）
介護給付費等審査委員会の委員
委員は①～③で構成
- 実際に介護する業者代表（介護給付等対象サービス担当者または総合事業担当者を代表する委員）
- 介護報酬を払う人代表（市町村代表委員）
- 中立者（公益代表委員）
審査に必要な書類の提出や、出頭を求めることもできる
介護給付の制限
- 刑務所などに入っているとき
- 犯罪行為や、わざと要介護状態になったとき
- 俺の体は俺の勝手だとかいって、介護サービス利用指示に従わない時
- 市町村による文書の提出の求めに応じないとき
市町村の判断で、介護給付の全部もしくは一部を行わないことがある
介護報酬請求の消滅時効
普通の時効は２年 例外で５年のものがある
- 請求忘れは２年で無効
- 不正の水増し請求も、２年ばれなければ無効（ダメ・絶対）
５年の時効があり、市町村がミスって多く支払ったときは５年となる（債権という扱い）
時効の中断
また、途中で催促されていた場合は、その時点で時効は中断されるので、
シカトして２年乗り切ればOKというものではない
いつから数えて２年？ ややこしいが試験に出る！
- 利用者さん（被保険者）が償還払いで受け取る場合は
一旦１０割支払った日の翌日から２年 - 業者がレセプトで請求するときは
サービス提供月の翌翌々月の１日から２年
（例：４月１日にサービス実施→５月10日までに請求→６月末に振り込み
なので、その時点で請求漏れに気づくので７月１日が起算日）
最後に
介護報酬の流れなどは、勉強した後に請求事務をやっている事務さんなどに話を聞くと
具体例と問題がリンクすると思います
- レセプトはいつまでにどこに出してる？
- レセプトが返戻（戻ってくる）されるときはどんな時？
- 随分前のレセプトが急に返戻されたんだけど・・・とか
勉強によって、視野が広がり色々なものが見えたり、見え方が変わったりする
少しでもポジティブにとらえてモチベーションを維持しましょう♪
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