調剤過誤！？PTPシートそのまま服用はあり得るのか？

こんにちは。薬剤師＆ケアマネ卵＆ブロガーのゆるやく
です。

よくPTPシートを切る時に、２状単位や、７錠単位でしか切り取れず
「１錠ずつ切れるようになっていたら便利なのに」と思います。

昔は１錠ずつ切れるようになっていたが、かつて
１錠をPTPシートから出さずに服用してしまい、
喉に突き刺さるケースが頻発したため現在のように
２錠より細かくは分解できない包装になったと聞いたことがあります。

調剤で、１錠のバラは作るな！！というときに必ず出てくる
誤飲防止の説明も、心の中では、うそだ～～と思っていて
話半分だったところはありました。

あの固いPTPシートをそのまま飲むなんてあり得るのか

ある日、処方箋でロキソニン１T　ムコスタ１T　頓服１回分という処方が出ました。
その時のロキソニンの在庫が１０2錠。
わざわざ新しいのをあけるのも気が進まず１錠を切り取って交付しました。
若い人だから誤飲は無だろうし、何よりも生まれて初めて
「服用するときはPTPシートから出して服用してください」という
説明をしました。
（なんの副作用もない薬の薬情に印刷されている注意事項ですね・・・）

１錠ヒートを出してしまったが、果たしてこれをそのまま
服用してしまうケースが今現在もあるのだろうか？

とういことで、気になり調べてみることにしました。

PTPシート誤飲　（２０１９年）つい最近起きたケース

PTP誤飲につて調べたところ、なんと２０１９年にもヒヤリ・ハット報告
にてPTP誤飲のケースがありました。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集分析事業　資料

上記リンク先資料を要約します。

PTPシート誤飲　想定の範囲外で発生

今回のケースは、２種類だったため、もしかしたら一包化必要かな？と
考える余地はあった。

しかし、追加されたのがカロナール1種類とかだったら、リウマチとかでなければ
迷うことなくヒートのまま交付することになると思う。

そして、大半はそのまま交付して問題なく服用できているが
時として想定外のことが起こるということを思い知らされた
ケースとなった。

もしかしたら、PTPシートごと誤飲してしまっても、
家族が対応して事なきを得ているケースも水面下で発生
しているかもしれない。

PTPシート誤飲　薬局における対策

模範解答

【模範解答としては、慢性疾患一包化処方に臨時処方追加の際は
１錠でも一包化する】
となるが、混雑時や急いでいる方に対してはそのままPTPシートで
交付したいと考える薬剤師も多いと思う。

毎回模範解答通りとはいかない

通常は１錠で交付することが無いよう、薬局で１錠の
バラを作らない。これは長年の経験に従うべきだろう。
人間の過ちなんて、そうそう変わらないものだ。

調剤に携わっているものですら、「まさかそのまま飲まないよ！」
と思うくらいである。患者家族がPTPシート誤飲を想像できないのは
いうまでもないと思う。

最後に

いかがでしたでしょうか。

薬剤師の業務が対物から対人へと移行しつつある中で
些細なことではありますが重要なことでもあります。

薬がしっかり服用できるか患者さんの様子を確認してアセスメントする
「対人業務」について、今一度認識を新たに取り組む必要があると思いました。

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